结核病离你有多远

[主持人：]近日，国务院办公厅发布了《“十三五”全国结核病防治规划》，这是指导“十三五”期间我国结核病防治工作的纲领性文件。全国从事结核病防治工作的医疗卫生人员都在谈论并学习这个《规划》，老百姓，尤其是家里有结核患者的也比较关注。为进一步让大家了解这个规划，也能更多的了解结核病，做好防护，我们今天邀请了3位专家，她们是中国疾控中心结核病与控制中心王黎霞主任、临床中心高孟秋主任医师，以及中国防痨协会原理事长王撷秀教授共同向大家讲述结核病的有关话题。 首先请问，我国结核病防控取得了哪些成绩，疫情现状况如何？在全球处于什么位置？

[ 王黎霞：]谢谢主持人，你的问题是“十二五”期间结防工作取得哪些成绩。因为“十二五”规划也是国务院发的，在各级政府的领导下、在各级结防人员的努力下也取得了几个方面的成绩，一是全国结核病发病报告率从2011年的71/10万下降到2015年的63/10万，五年期间下降的幅度10.8%。肺结核死亡率从2011年的3/10万下降到2015年的2.3/10万，五年间下降了23.3%。二是基本实现“十二五”规划目标，包括“十二五”期间五年发现和治疗活动性肺结核患者427万。目标是400万，超额完成指标。第二是传染性结核病的治愈率超过85%的指标，还有其他的过程中指标，比如报告的肺结核病患者的总体到位率达到了95%，流动人口患者成功治疗率到了93%，耐多药肺结核可疑者筛查率74%，目标是60%，也都超额完成。第三，取得了巨大的社会效益和经济效益。“十二五”期间全国发现的400多万病人，有差不多395万病人恢复了健康，消除了传染，恢复了劳动力。

[ 王黎霞：]从疫情看，结核病的疫情还是比较严峻的，因为中国这么大，疫情分布不均衡。首先，我国人口基数大，从结核病发病人数来说，在全球还是比较大的，属于全球30个结核病高负担国家之一。我国结核病的疫情有以下几个特点：一是患者人数多，我国法定传染病报告系统数据显示，2011年-2016年全国报告新发现的结核病患者数都在90万以上，排在我国报告甲乙类传染病人数第二位，是严重影响中国老百姓的一个传染病。世界卫生组织估计2015年我国发病的结核病人数是91.8万，这个数字占全球的8.8%，在全球排第三。印度第一，印尼第二，我们第三，也就是说我们的绝对人数是结核大国，但是估算发病率我国是67/10万，全球水平是142/10万，发病水平在全球属于中下水平。第二是西部和农村地区疫情比较重，因为疫情分布不均衡，总体的趋势是西部地区高于中部地区，中部地区高于东部地区，农村高于城市，有几个省，尤其西部几个省的报告发病率都在全国前列，有的省差不多是国家平均水平的两倍以上，这是地域间分布不均衡的特点。三是农村居民结核病患病数比例占总数的70%以上。还有一些网友比较关心的，像寄宿制学校有一些结核病聚集性疫情时有发生。第三个特点就是耐多药结核病是我们主要的挑战。根据世界卫生组织发布的《全球结核病报告2016年》估计，我国每年新发耐多药结核病患者约5.7万。因为耐多药肺结核的治疗费用高、疗程长、愈后比较差，对群众健康带来新的挑战。 我把“十二五”规划存在的主要成绩和现在存在的问题跟大家报告一下。

[主持人：]第二个问题是，我国结核病防控工作还存在哪些主要问题和挑战？

[王撷秀：]谢谢主持人。刚才王黎霞主任已经提到的很多问题都是挑战。首先是病人数量很大，这就说明我们的疾病负担大，防治工作任务就非常重，她还提到了耐多药结核病人的问题，这些都是跟结核病防治工作密切相关的。我再补充几个问题，我国的结核病患者不但数量大，而且疫情下降速度比较缓慢，目前我国发病率下降幅度是每年3%，这与国家《“健康中国2030”规划纲要》和联合国大会提出的“可持续发展目标”中的“结束结核病流行”的目标还有一定差距。 第二个问题也很突出，其实结核病是一个非常老的疾病，但是它的防治措施和新的工具创新不如其他的传染病。首先大家都知道，疫苗是预防传染病最有效的工具，全世界消灭天花是因为种了牛痘（天花疫苗），全世界的脊灰基本消除了是因为吃糖丸，现有的许多有效疫苗基本上可以控制甚至于消除相关传染病。结核病虽然有疫苗——卡介苗，但是它的效果跟许多疫苗比起来效果没有这么好，目前全世界公认的卡介苗可以预防儿童严重性结核病，对成人结核病没有预防作用。虽然全球的结核病疫苗研制、研究很活跃，但是至今还没有比卡介苗更有效的疫苗上市使用。

[王撷秀：]另外，结核病需要治疗，治疗是需要吃药的，现在结核病的药物最重要的有四个药，已经用了60年了，像利福平、异烟肼等，已经产生了耐药，虽然有两种新药已经上市，但是远远不能满足现在结核病的需要，跟新抗菌素的数量相比还差很多。我们所使用的结核病治疗方案也用了很长时间，急需研究新的治疗方案。目前，国内外新的诊断工具研究非常活跃，有些也是比较成熟的，但是，在中国还没能全面推广、使用。所以总体来说，有效疫苗、新药、新治疗方案有待进一步研究，新诊断工具有待于推广使用。 从服务体系角度，现在中国的服务体系对于结核病来说是有疾病预防控制中心（CDC）、有定点医院、有基层，它的诊断和治疗主要是在定点医院，定点医院目前的条件和设施、设备和这么重的防治任务之间不相匹配，也是比较滞后的，跟防治工作的需要比还是有差距。虽然说全世界有了一些新的分子生物学快速诊断工具，中国也有，但是还没有完全普及和没有完全应用，所以这些问题也是第二个我们面临的问题和挑战。 第三个从疫情角度看，影响结核病的因素特别特别多，非常复杂。首先说点疾病方面的事，比如现在中国吸烟率占人口的27.3%，糖尿病率占人口的10.4%，算算数的话，这个数都是过亿的。吸烟和糖尿病对结核病的发病有很大的影响，这两种疾病都会推高结核病的发病。

[王撷秀：]还有诸多社会因素，许多社会因素对结核病控制有影响。首先是中国在全社会普遍对结核病关注度低。我记得去年“3·24”我在讲健康教育普及知识的时候问多少人知道现在结核病是常见病、多发病，还有的大夫说不是常见病，而且群众认为痨病已经没有了。这是很常见的，不光是老百姓，大夫都认为结核病不常见了。公众防治知识不普及，就影响防治效果，医生没警惕，来了病人他也不认为是结核病。当群众普遍对一个疾病的关注度低、警惕性低的时候，预防工作就相对困难了。 还有防治的基础条件。因为防治机构的硬、软件条件有限，有些患者的经济条件也有限。王主任刚才讲了，患者主要是中西部的，特别是西部为主，农民为主，还有些病人是比较贫困的。因为这些原因，病人可能没条件采取隔离措施，还因为担心自己有病会丢了工作，耽误赚钱，学生怕耽误上学，耽误高考，所以不想让别人知道，这些原因影响了他们及时就诊、治疗。还因为治疗费比较贵，特别是耐多药肺结核治疗费更贵，病人治着治着就放弃了。这些因素加剧了结核病防治工作的难度。我想主要从以上三方面说。

[王撷秀：] 现在“十三五”规划正式发布了，也提出了解决这些问题的办法。“十三五”期间是结核病防治工作最关键的期间，要想实现联合国可持续发展目标，需要解决服务提供方的投入问题，解决患者的相关问题。投入的问题不仅是中国的问题，联合国的公报也讲了，全世界的投入远远达不到结核病控制工作的需要，所以，如何能增加投入、采取切实的措施，才能控制住结核病，保护大家的健康。

[ 主持人：] “十三五”期间，我国将在结核病防治方面采取哪些重点措施？

[王黎霞：]“十三五”结核病防治规划的重要目标还是要降低发病和死亡，而且明确提出发病率要下降到58/10万的目标。结核病防治现在主要的策略还是发现、治疗、治愈结核病人，这是核心策略，控制传染源还是“十三五”的重中之重。就像王撷秀主任说的，卡介苗的保护作用有限，现在主要的策略还是控制传染为主要措施。 要做这些工作，除了积极主动多途径发现患者、做好诊疗工作、做好全程管理的三块核心工作以外，最重要的是谁来提供这样的服务，就是怎么进一步完善结核病防治体系，《规划》里明确提出我们要有一个健全的服务网络，各个县要有定点医疗机构，每个地区要有一个负责耐多药的定点医疗机构，包括结核病防治办法有明确的分工，诊疗得有人做，疾控机构、基层机构要按照要求来履行职责。完善的体系和队伍建设的主要核心任务就是发现病人，把发现的病人规范治疗，全程治疗。因为普通结核病人得治差不多6-8个月，耐多药结核病人得治疗两年，要为病人提供全程的规范的诊疗服务。

[ 王黎霞：]多途径发现病人，除了对可疑症状者进行排查、及时转诊以外，对一些高危人群、重点人群要做一些主动工作，要继续“十二五”期间的一些做法，比如密切接触者的结核病检查、艾滋病感染者的结核病筛查，这是“十二五”期间已经成熟的策略，要继续做下去，主动发现。 现在更要关注65岁以上老年人、糖尿病患者，他们也是结核病的高发人群，利用我们的基本公共卫生均等化里的老年人年度免费检查、慢性病常规随访，跟这些工作有机结合，开展一些符合成本效益的主动发现的工作。耐多药工作也是，因为传统的耐多药检测需要两到三个月时间，现在技术发展了，有新的诊断工具，分子生物学技术很快在几个小时内就能检测出是不是耐多药，除了其他的策略以外，检测手段也可以用新的手段。

[王黎霞：]关于诊疗规范，定点医疗机构要严格按照国家下发的门诊规范、临床路径规范，整体地、全程地开展诊疗工作，要把结核病的诊疗也纳入到医疗质量控制体系当中，作为一个长效机制。 病人的全疗程居家管理服务。结核病已经纳入到基本公共卫生服务项目里，跟现在的家庭医生签约等其他工作有机结合，落实国家的政策。

[王黎霞]再有就是创新的途径来管理病人，像手机、药盒，利用互联网加的手段做好病人的居家管理，做到提高病人的依从性。

[王黎霞]整个“十三五”的核心工作还是围绕着怎么大量地、早期地、快速地发现病人，发现的病人诊疗规范，彻底把他治愈，这是我们核心的三项工作。谁来做这个工作呢？我们需要一个非常完善的服务体系，有疾控机构，它履行它的职责，还有定点医疗机构、基层医疗机构，我们通常说“三位一体”，三方机构，以病人为中心，全程地做好服务。 除此以外还有两项重点措施，一个是怎样提高信息化的管理水平，因为现在我们的诊疗工作都放在定点医疗机构，随着全民健康保障信息化工程建设，也应该把结核病的信息系统跟国家的全民健康保障信息化建设有机结合，保证及时分享、整合这些信息，实现疾控、医疗、基本医保机构之间纵向、横向的信息共享，一是方便诊断结防体系的工作人员，也是方便病人，比如将来的报销、结算等等。“十三五”应该依托国家的大的环境，信息化工作方面应该有所提升。

[王黎霞]再有是全民对结核病的知晓率还不够高，需要多方位、多渠道地通过以社区为基础的方式和新媒体，像微信、微博等新的渠道来传播结核病的防治知识，这是对大众。对结防人员也应该加强感染控制的教育，对社会人士也应该做一些宣传，倡导他们做一些慈善工作。 总体来说，我们要全方位地把结核病的宣传工作做好，让普通老百姓都知道有了结核病的症状应该上哪儿去看病，各地有哪些优惠政策。对医疗卫生机构的专业人员，应该给他们宣传如何履职，非定点医疗机构的医疗单位发现了病人要及时报告转诊。对一些重点人群，要做一些强化的宣传，比如学校、监狱，利用老年人体检对老年人进行宣传。每年“3·24”是世界结核病日，我们利用宣传日的活动，全国也有“百千万”活动，利用各种形式来提高全社会对结核病的认识。我想，“十三五”期间整体的工作就是在“十二五”工作的基础上再有创新、有提升，最大程度地降低结核病发病率。

[主持人：]接下来是网友提问，第一位网友关心的是：我有亲戚怀疑得了结核病，请问到哪儿去看病，做什么检查，国家有什么优惠政策？

[高孟秋：]我是临床医生，我来回答一下。

[高孟秋：]结核病的可疑症状就是咳嗽、咳痰，如果超过两周还没有好，就要考虑怀疑是否得了结核病，这位网友很好，看到他的亲戚有相关症状，怀疑得了结核病。结核病的诊断治疗是在定点医疗机构做诊断和治疗的，90%的结核病是肺结核，所以查痰是第一个要查的，除此以外还要做胸片，如果胸片显示不清楚病灶的状态可能还要做CT，根据每个人的不同情况还要做皮试或者相应的抽血检查。完成这些检查之后，医生会根据这些检查结果有一个初步判断，可能是结核病或者确诊结核病，或者完全排除结核病。如果是可疑结核病或者是结核病，需要留在结核病专业机构里继续下一步的诊断。一旦确诊了结核病，就开始结核病治疗，各地的政策是不一样的。如果居住地已经把结核病纳入了门诊和医保报销范畴，可以享受基本医疗保险。有些地方可以在门诊享受保险里的特病，有优惠报销政策。对于一些符合条件的特别贫困的结核病患者，各地都有相应的补助措施，保证你患了结核病一定能得到治疗，不管你是自己有钱还是没钱，我们国家一定保证你能接受完整的抗结核治疗。

[主持人：]谢谢高主任。

[主持人：]第二个网友的问题是：我是一位社区医生，《规划》要求我们按照基本公共卫生服务项目的要求开展患者健康管理，同时推进结核病患者家庭签约服务。我想知道，基层医生具体有哪些结核病防控任务？

[王撷秀：]谢谢这位网友提问，我来回答这个问题。 刚才高孟秋主任医师和王黎霞主任都提到结核病工作的第一件事就是要发现病人，接着就是发现以后要让他接受规范化治疗，而且要完成全疗程，普通结核病全疗程最短的是6个月，耐多药结核病人最长要治疗到24个月，最短的方案也将近一年，这是结核病防治的核心措施。事实上，这些措施很多都落到了社区卫生医生的肩上，首先要求做推荐可疑肺结核症状者，刚才高主任讲了，咳嗽、咳痰超过两周以上，当然还有别的症状，同时伴有发烧、咳血、体重明显下降、盗汗等。这时候，你在日常工作中要加强询问病人有没有这些症状，如果有，就作为结核病可疑症状者。这是发现结核病人的第一步。 你看到他是结核病可疑症状者之后要推荐，推荐到定点医院。结核病定点医院一般是在本县区有一个医院，各地都有指定一家定点医院，你要把他推荐并且转到定点医院去。有些地方有转诊处方或者转诊单，这些就归你们填，发现之后你们要转，转院以后进行下一步的规范治疗。

[王撷秀：]第二件事是做好结核病患者的追踪管理工作。你推荐的是症状可疑者，因为大夫不能当时就告知诊断结果，还要等着所有的化验结果出来之后，这时有可能病人已经回家了，医院虽然通知病人来看病，但有些病人没有去就诊，这时候基层大夫要通知病人，让他及时就诊，接受治疗。对于已经确诊但没到定点医院去进行治疗的病人，医生要进行追踪，保证把他送到定点医院去接受治疗。 第三个工作是要对确诊的病人进行随访。病人要吃几个月药，确保结核病人必须完成全疗程的治疗。其实大家都得过病，你发烧了，让你吃药你会吃，但是时间长了之后，没症状了，可能就忘了吃药了。大夫要访视病人，督促病人按时吃药、按时复诊，看病人有没有不良反应。我们也鼓励基层用创新的方法，比如手机APP等各种方法来开展治疗管理服务，提高患者依从性。 最后一个事也是非常重要的，你要进行大众的健康教育，对病人和家属进行相关的健康教育，而且也对群众进行相关的结核病教育，这样提高大家对结核病的知晓度，也有助于结核病防治工作。 所以，总体来说，有四项工作需要做。

[主持人：]下一位网友问：我是一名基层医生，在诊疗过程中，一些耐药患者的诊断和治疗都比较困难，患者要花不少钱，请问“十三五”期间国家对耐药结核病有什么措施和保障政策？ 

[ 王撷秀：]谢谢这位网友的提问，我来接着说。

[王撷秀：] 其实你的问题有两个问题，一个是耐多药结核病患者的诊断和治疗，还有是钱的问题。 “十三五”规划中对耐药病人的结核诊断提到了很重视的程度。现在的咱们的做法在“十三五”规划的要求已经是很先进的了，对所有怀疑耐多药的患者，除了进行痰涂片和培养检查外，还要对他所有的痰菌进行分子生物学检测，国家规划里已经明确提出要做分子生物学检测，这样可以大大缩短诊断时间。以前传统的办法要用两到三个月诊断一个耐多药结核病人，现在缩短到两小时，这样有什么好处呢？如果需要两到三个月时间，这段时间内病人不仅得不到治疗，还可能会传染给周围的人，现在诊断时间缩到最短，可以使病人得到最早的诊断和治疗，做到了早发现、早治疗，减少传播，给病人更多的治愈机会。 其次，如果诊断为耐多药结核了，他应该在地级和市级耐多药定点医疗机构进行两个月的规范化耐多药住院治疗。咱们在技术上是这么提倡的。出院以后纳入门诊管理，由基层医疗卫生机构进行全程督导服药，就是你一旦出院以后，就回到上一位网友问的问题，回到了基层社区，由他们负责你整个疗程，督导你吃药。

[王撷秀：]第二层意思是讲患者要花很多钱。的确，如果是耐多药患者，患者确实要花很多钱，因为他不是使用政府提供的基本药物，而是使用二线药物，二线药物一般比较昂贵，疗程也比较长。其实中国现在有几种情况，在“十三五”规划里都提到了，实际上现在在中国有许多地区已经把结核病特别是耐多药纳入了门诊特殊疾病，有的地方还没纳入，但“十三五”要求逐步纳入门诊特病，这样就得到了一部分的报销。另外，有些地方还把耐多药病人的住院报销比例也提高了，在新农合中已经提高了耐多药病人的报销比例。如果病人得了耐多药结核病，可以到本地方寻求了解本地方是否有这个政策，如果有的话，病人可以享受，如果你不寻求当然也享受不到了，医生要帮助他了解是否有这个政策，如果有的就可以享受。还有很多像低保等符合救助条件的病人，可以得到民政部门相应的医疗救助，还有大病保险等，所以，有不同的覆盖方式，对于耐多药结核病人有不同的优惠政策，“十三五”期间也希望把这些措施在全国更多的地方都能做到。就是说，基本医疗保险中门诊特殊病种报销政策，有贫困人群的医疗救助政策，还有大病保险和其他途径的一些支持政策，大家可以寻求这些政策，以获得更多的保障。

[主持人：]下一位网友提问：我是一名在北京打工的外地人，去年有个工友查出了结核病，我想知道像我们这种情况如果得了结核病怎么办？国家有什么特殊照顾吗？

[王黎霞：]流动人口结核病防治始终是我们国家结核病防治的重点工作之一，政府一直要求流动人口患者也应该享受跟本地户籍患者一样的防治政策，同时也鼓励各地政府因地制宜，为流动人口患者提供额外的支持，很多地方也有好的做法。“十三五”规划里对流动人口结核病防控也专门有一段文字描述，一个要按照属地管理的原则做好流动人口结核病患者的诊断、报告、转诊、追踪、信息登记和治疗、随访、服务工作，对跨区域的患者做好信息衔接，做好基本医保异地就医费用的直接结算工作，加强流动人口聚集场所的宣传教育，提高他们的防控意识和能力，这是“十三五”规划专门对流动人口有这么多的文字描述。 这位网友提到的在北京一位工友得了结核病，据我了解，北京常住的外地人群得了结核病的话，也能享受免费的一线药和免费的痰涂片检查，这是北京的政策。外地工人在北京打工，有可能想回老家治疗，我们希望如果能在北京得到全疗程的治疗是最好的，如果回老家的话，最好和接诊的大夫交代一下。因为全国的结核病有一个非常好的网络，每个县区都有定点医疗机构提供结核病防治服务，假如您要回老家的话，告诉大夫，比如你要回四川某个县，我们的大夫直接通过网络系统跟当地的大夫沟通，把你在北京这一段时间的诊疗情况全部告诉你老家的大夫，这样可以保证全疗程的治疗，保证治愈，避免耐多药的发生。希望这位网友能够帮身边的工友做好这个工作。

[王黎霞：]再有，得了结核病，除了自己去治疗以外，也要对在身边的一起打工、住在一个宿舍里的工友们做好宣传，动员他们要是有了结核病症状也要到县区级定点医疗机构进行检查。再就是自己得病期间，咳嗽要注意戴口罩，注意防护，做好自己的营养、睡眠等各方面的支持，争取早日把结核病治愈。 总之，在北京打工，你也能享受到最基本的结核病优惠政策。我们也希望在北京打工的工友们在平常把身体锻炼好，营养做好，预防结核病的发生。一旦发生也不可怕，及时去就诊，国家也有这方面的政策，我们全国有一个非常好的网络，结防人员全力以赴给大家做好全疗程的服务工作，争取彻底治愈。

[主持人：]网友提问：我是一名中学班主任，请问在日常工作中应该注意什么？如何避免学生得结核病？学生如果发病该怎么办？

[高孟秋：]因为结核病是经呼吸道传播的疾病，学校是人员比较密集的地方，所以在学校防治结核病特别重要，尤其是老师，每天和学生工作、生活在一起，比较了解学生的情况，应该是我们发现结核病、督促学生进行结核病检查或发现可疑患者很重要的一环。 在日常工作当中，作为班主任，首先要留意你的学生的健康情况。刚才说了，结核病的可疑症状就是咳嗽、咳痰，严重的时候可能会出现痰中带血或者咳血的症状。如果在班上发现有的同学经常咳嗽、咳痰，两周都不见好，如果发现这样的学生，应该督促学生尽快到当地的结核病定点医疗机构进行诊治，如果有结核病，尽早发现并治疗，避免传播给同学。 学生如果出现无故缺勤的情况，要了解缺勤的原因，因为缺勤总是有原因的。对于孩子们来说，青少年确实是比较容易发结核病的人群，所以缺勤要详细了解孩子是因为什么缺勤，如果是因为肺内感染，肺内感染是不是结核或是其他原因。所以对于缺勤的孩子，一定要了解具体原因，一旦发现孩子患结核病，要及早报告校医，校医会和我们筛查部门联系，开展筛查工作，避免结核病在学校中的传播。

[高孟秋：]学校的教师是比较特殊的群体，孩子比较多，相对的生活、工作压力都比较紧张，在日常工作当中，我们首先要做好环境的清洁工作，学校要积极做好卫生保洁工作，教室和宿舍里要经常通风，督促孩子们打扫卫生。尤其是冬天大家都不爱开窗，一旦空气中有结核病菌，就会在人群中蔓延，你及时开窗通风，就把细菌吹到外面去了，避免了学生感染病菌。 另外，结核病实际上是跟免疫比较相关的疾病，保证身体的免疫力足够强就可以抵御结核病的入侵，主要是保证孩子要合理安排作息时间，要有充足的睡眠，不熬夜。学生群体经常是熬夜的，不论是玩儿手机还是熬夜做作业，这样很有损于免疫功能，所以要保证孩子有充足的睡眠。 在饮食上要注意膳食平衡，不挑食，蛋白质、牛奶、蔬菜、水果要保持平衡，另外要保证一定的体育锻炼时间，每天不少于一个小时，这也是提高身体抵抗力的很有效的手段。 再有，要告诉学生，如果家庭成员中或者他的社会圈子接触的人群有患结核病的患者，要注意自身症状的筛查。如果接触的家庭成员被诊断患有结核病的话，孩子一定要做筛查，目的就是及早发现结核病，避免在同学中传播。 如果学生发生了结核病，应该主动向学校报告，不隐瞒病情，学生发现结核病不带病上学，一定要休学处理。要教育学生积极配合医生完成结核病规范化治疗，要定期复查。治疗期间要保证休息和加强营养，不能因为怕耽误学业不休学，继续在教室里上课，这样的危害就是你自己的病治不好，同时把病传播给别人，所以有病一定要休学。在复学的时候，一定要到当地的疾控部门开具复学证明。老师要把这个关，你的学生因为结核病休学之后，在复学的时候，一定要由当地疾控部门开具复学证明，证明他已经治愈了，才可以上学。

[主持人：]谢谢网友的积极参与，谢谢三位专家的解答，今天的在线访谈到此结束。